2024年山东成人高考专升本《医学综合》辅导资料：内科学基础

一、临床常见症状

　　重点及考点：

　　☆发热

　　☆疼痛

　　☆水肿

　　☆咳嗽与咳痰

　　☆咯血

　　☆呼吸困难

　　☆恶心与呕吐

　　☆呕血与便血

　　☆黄疸

　　☆意识障碍

　　一、临床常见症状

　　（一）发热

　　1、发热：正常人在体温调节中枢有效调控下，体温保持在相对稳定范围。

　　2、发热原因：

　　（1）感染性发热：各种病原体感染，均可引起发热，称感染性发热。

　　（2）非感染性发热：指病原体以外各种原因引起的发热。常见：无菌性坏死物质吸收、Ag-Ab反应、内分泌与代谢障碍、体温调节中枢功能失常等。

　　3、常见热型和临床意义

　　稽留热：体温持续于39～40℃,数日～数周，24h波动不超过1℃（大叶性肺炎、伤寒等高热持续期）。

　　弛张热：在39℃以上，但24h体温差达2℃以上，但都高于正常水平（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）。

　　间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时又迅速降至正常，无热期可持续1～数日，如此反复交替出现，体温波动幅度达数度（疟疾、败血症、严重化脓性感染）。

　　波状热：体温逐渐升高达39℃以上，数日后渐降至正常，反复多次（布什杆菌病）。

　　回归热：体温骤升至39℃以上，持续数日后又骤降至正常，高热期与

　　无热期各持续若干天，反复多次（回归热、霍奇金病）。

　　不规律热：无一般规律（结核病、风湿热）。

　　（二）疼痛

　　1、疼痛

　　（1）疼痛：各种损伤性刺激作用于神经末梢感受器、神经纤维、脊髓、脊髓丘脑束、丘脑及大脑皮层，产生的一种复杂的、痛苦感觉。

　　（2）疼痛的类型

　　1）皮肤痛：疼痛来自体表，表现为刺痛或烧灼样痛。

　　2）内脏痛：疼痛位于身体深部，痛觉产生慢而持久，定位不明，不同脏器对损伤敏感性不同。

　　3）牵涉痛：指内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，可在身体某一体表部位疼痛或疼觉过敏。

　　2、胸痛

　　（1）胸痛的病因：

　　胸壁疾病：如带状疱疹、肋骨骨折等

　　心脏和大血管病变：心绞痛、心肌梗死等

　　呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、肺癌等

　　纵膈疾病：纵膈脓肿、纵膈肿瘤等

　　（2）胸痛的临床表现

　　1）发病年龄：心绞痛、心肌梗死？白血病？

　　2）胸痛部位：有无发射性等；

　　3）胸痛性质：

　　4）胸痛持续时间：阵法、持续性

　　5）影响因素：发生的诱因或缓解的因素

　　（3）伴随症状：吞咽困难、呼吸困难、咳嗽咯血等

　　3、腹痛

　　（1）病因：病因复杂

　　1）急性腹痛：急腹症

　　急性腹膜炎、腹腔脏器急性炎症、空腔脏器梗阻或扩张、腹腔空腔脏器扭转或破裂等。

　　2）慢性腹痛

　　腹腔脏器慢性炎症、肿瘤、寄生虫病、腹腔内脏包膜张力增加等。

　　（2）临床表现

　　1）急性腹痛：起病急、病情重、变化快为主要特点。

　　腹痛部位：多为病变所在；弥漫性或部位不定，多见于急性弥漫性腹

　　膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎等。

　　腹痛性质：突然发生的中上部剧烈刀割样痛、烧灼痛，多为胃、十二指肠穿孔；持续中上腹部剧烈痛伴阵发性加剧，应考虑急性胰腺炎；阵发性绞痛常见于胆石症或泌尿系统结石；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张，提示急性弥漫性腹膜炎。

　　诱发因素：胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物；部分机械性肠梗阻与腹部手术有关；急性胰腺炎发作前常有酗酒或暴饮暴食史；腹部外伤或活动时用力过猛可致肝、脾破裂，引起腹痛休克。

　　（3）疼痛的伴随症状

　　1）腹痛伴发烧、寒战：提示有炎症存在；

　　2）腹痛伴黄疸：提示肝、胆、胰疾病；

　　3）急性腹痛伴休克：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎，如同时伴贫血，提示腹腔脏器破裂；

　　4）腹痛伴腹泻：肠道疾病或慢性胰腺疾病；

　　5）腹痛伴呕吐：食管、胃或胆道疾病，伴反酸，可能是胃炎或消化道溃疡；

　　6）腹痛伴血尿：提示泌尿道系统疾病。

　　（三）水肿

　　1、水肿：液体在人体组织间隙中过多积聚，使组织肿胀称水肿，分全身水肿和局部水肿。

　　2、水肿发生机制：正常人体通过毛细血管内静水压、血浆胶体渗透压、组织压与组织液的胶体渗透压在毛细血管与组织间隙之间保持平衡。

　　产生水肿的主要因素：

　　（1）钠与水潴留：继发性醛固酮增多症；

　　（2）毛细血管静脉端静血压升高：如右心功能不全等；（3）毛细血管通透性增高：如急性肾炎等；

　　（4）血浆胶体渗透压降低：如肾病综合征、慢性肾炎等引起的白蛋白减少；

　　（5）淋巴或静脉回流受阻：如丝虫病或血栓性静脉炎等。

　　3、水肿的病因与分类

　　（1）全身性水肿

　　1）心源性水肿：各种原因引起的右心功能不全，有效循环血量减少，肾血流量减少，醛固酮增多，钠水潴留及静脉压增高，组织液回吸收减少。

　　2）肾源性水肿：大量蛋白尿致低蛋白血症及肾血流量减少，醛固酮增多，钠水潴留所致。

　　（2）局部水肿：由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如丝虫病、肢体静脉炎、静脉血栓形成等。

　　3）肝源性水肿：见于肝硬化，清蛋白合成减少、门脉高压及继发醛固酮增多所致。

　　4）营养不良性水肿：主要为慢性消耗性疾病、长期营养缺乏等所致低蛋白血症。

　　5）粘液性水肿：甲状腺功能减低所致。

　　6）其他原因：如药物性水肿、特发性水肿等。

　　（2）局部水肿：由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如丝虫病、肢体静脉炎、静脉血栓形成等。

　　（四）咳嗽与咳痰

　　1、咳嗽的临床表现

　　（1）咳嗽的性质：干性咳嗽；湿性咳嗽；。

　　（2）咳嗽的音色

　　咳嗽声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉返神经麻痹等。

　　咳嗽呈金属音调：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管等。

　　犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患或气管受压等。

　　咳嗽声音细微无声：极度衰竭或声带麻痹等。

　　2、咳嗽与咳痰的伴随症状

　　（1）咳嗽伴发热：见于呼吸系统感染；

　　（2）咳嗽伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、肺梗死和支气管肺癌等。

　　（3）咳嗽伴呼吸困难：喉部疾病、支气管哮喘、气胸、肺水肿、气管异物等。

　　（4）咳嗽伴大量浓痰：肺内化脓性感染，如支扩、肺脓肿等。

　　（5）咳嗽伴咯血：肺结核、支扩、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。

　　（6）慢性咳嗽伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。

　　（7）咳嗽伴哮鸣音：支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、急性左心衰竭、气管与支气管异物、肿瘤压迫气管不完全阻塞等。

　　（五）咯血

　　1、咯血：指喉及喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。

　　2、咯血的病因

　　（1）支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管炎等

　　（2）肺部疾病：肺结核、肺癌、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺梗死等

　　（3）心血管疾病：肺淤血、肺动脉高压等

　　（4）其他：血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病）、急性传染病（流行性出血热）；风湿病等。

　　3、临床表现

　　（1）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等；40岁以上有较大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。

　　（2）咯血量：100ml/日以内为少量咯血；100～150ml/日为中等；在500ml/日以上或一次在300～500ml为大量。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致。

　　（3）颜色和性状：肺结核、支扩、肺脓肿等咯血色鲜红；铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎、肺吸虫病；二尖瓣狭窄咯血为暗红色；急性左心衰竭、肺水肿时，咳粉红色。泡沫痰；肺梗死时咳粘稠暗红色痰。

　　4、咯血的伴随症状

　　（1）伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热。

　　（2）伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。

　　（3）伴脓痰：支扩、肺脓肿、化脓性肺炎、肺结核空洞、肺囊肿伴感染

　　（4）伴黄疸：见于大叶性肺炎、肺梗死、钩端螺旋体病。

　　（5）伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、流行性出血热等。

　　（6）伴呛咳：见于支气管肺癌及支原体肺炎。

　　（六）呼吸困难

　　1、呼吸困难的分类

　　肺源性、心源性、中毒性、精神神经性和血液型五种，机制与临床表现各不相同。

　　1）病因：由呼吸系统疾病引起。

　　气道阻塞：喉与器官病变，如急性喉炎、喉头水肿、喉癌、肿瘤或异物致气道狭窄或梗阻。

　　肺实质病变：大叶性肺炎、支气管肺炎、肺不张、肺淤血及肺水肿等

　　胸部病变：如严重胸部畸形、气胸、大量胸腔积液。

　　神经肌肉病变：如呼吸肌麻痹、重症肌无力。

　　膈运动障碍：膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、妊娠晚期等。

　　2）临床表现：

　　吸气性呼吸困难：吸气显著困难，重症患者出现“三凹征”，即呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋骨间隙明显凹陷，可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。

　　各种原因引起的喉、气管、大支气管狭窄或梗阻，如喉癌、喉痉挛、喉水肿；气管异物等。

　　呼气性呼吸困难：表现为呼气费力，呼气时间延长或缓慢，可伴哮鸣音。见于肺泡或小支气管病变，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。

　　混合性呼吸困难：表现为吸气与呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常，病理性呼吸音。由于病变广泛、呼吸面积减少，影响通气功能，如重症肺炎、大量胸腔积液和气胸等。

　　（2）心源性呼吸困难

　　1）病因：由于心血管系统疾病引起。

　　各种原因引起的心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞。2）临床表现

　　左心功能不全：肺淤血和肺泡弹性降低所致，表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难；见于高心病、冠心病等。

　　右心功能不全：体循环淤血使呼吸运动受阻，患者常取半卧位以缓解呼吸困难。见于慢性肺源性心脏病，其呼吸困难与肺部疾病有关。

　　（七）恶心与呕吐

　　1．恶心：为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并伴迷走神经兴奋的症状。恶心常为呕吐的前奏，也可仅恶心而无呕吐或呕吐而无恶心。呕吐是胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外。

　　2．恶心与呕吐的病因

　　①反射性呕吐：咽部受到刺激。如胃、十二指肠疾病、肠道疾病、肝胆胰等；全身性疾病。

　　②中枢性呕吐：颅内感染、脑血管疾病及颅脑损伤等。全身疾病：可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或颅内压升高等。

　　③神经性呕吐：如胃肠神经症、神经性厌食等。

　　（2）恶心与呕吐的临床表现

　　①呕吐的时间：晨起呕吐多见于早孕，亦见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；晚上或夜间呕吐多见于幽门梗阻。

　　②呕吐与进食的关系：餐后短时内呕吐，特别是集体发病者，多为食物中毒；餐后即刻呕吐，可能为神经性呕吐；餐后1h以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。

　　③呕吐的特点：神经性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，喷射状呕吐为颅内高压性呕吐的特点。

　　④呕吐物的性质：带发酵、腐败气味，提示胃滞留；带粪臭味提示低位小肠梗阻，呕吐物不含胆汁说明梗阻平面在十二指肠乳头以上，含大量胆汁则提示在此平面以下。

　　3．恶心、呕吐的伴随症状

　　①伴腹痛、腹泻：多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。

　　②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸：应考虑胆囊炎或胆石症。

　　③伴头痛及喷射性呕吐：常见于颅内高压症或青光眼。

　　④伴眩晕、眼球震颤：见于前庭器官疾病。

　　⑤应用某些药物过程中发生呕吐可能与药物不良反应有关。⑥已婚育龄妇女：停经伴晨起呕吐提示早孕。

　　（八）呕血与便血

　　1．呕血是上消化管器官疾病或全身性病症所致的急性上消化道出血，血流经口腔呕出。

　　（1）呕血的病因

　　①食管疾病：

　　②胃、十二指肠疾病：

　　③肝、胆、胰疾病：

　　④血液病：

　　⑤药物：

　　⑥其他：某些急性感染性疾病。

　　（2）呕血的临床表现

　　①消化道症状：呕血前常有上腹部不适及恶心感。

　　②呕血与黑粪：呕吐物颜色视出血量多少及在胃内停留时间长短而不同。出血量大且在胃内停留时间短者为鲜红色或伴凝血块，停留时间稍长即为暗红色。若出血量少或在胃内停留时间长，血红蛋白在胃酸作用下形成酸化高铁血红蛋白，呕吐物呈咖啡渣样棕褐色。呕血者均伴有黑粪排出。

　　③出血量：根据呕血后的临床症状推测出血量的大小，便潜血阳性出血量至少20mL；无症状的柏油便，出血量约60mL；出现头晕、畏寒等症状。而无血压、脉率变化，失血量为血容量的10%～15%；出现冷汗、四肢厥冷、心率加速、脉搏增快等症状，失血量为血容量的20%以上；有休克表现时失血量应为血容量的30%左右。

　　（3）呕血伴随症状

　　①呕血伴慢性、周期性上腹痛：溃疡病可能性大，中年以上上腹痛，无规律且伴食欲减退、消瘦者，应警惕胃癌的可能。

　　②呕血伴肝脾大：肝大、皮肤蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹腔积液者，可能食管静脉曲张破裂出血；肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者，多为肝癌。

　　③呕血伴黄疽：见于重症肝炎、肝硬化、肝癌、壶腹癌。

　　④呕血伴皮肤黏膜出血：见于血液病、败血病以及凝血功能障碍。

　　⑤呕血出现在休克、大面积烧伤、脑血管意外等重症后多数为应激性溃疡。

　　2．便血

　　便血：消化道出血，血液从肛门排出，粪便带血或全为血便。

　　（2）便血的病因

　　①上消化管疾病：

　　②小肠疾病：

　　③结肠疾病：

　　④直肠肛管疾病：

　　⑤全身性疾病：如感染与寄生虫病，血液病等。

　　（3）便血的临床表现

　　①便血的颜色：出血部位不同、出血量多少及血液在肠腔内停留时间长短而异，如上消化道出血时呕血伴便血，排出多是暗红色或柏油样黑粪；小肠出血时出血量多、排出较快时，呈暗红色或绛红色，排出较慢，血液在肠内停留时间较长，可呈柏油样黑粪；结肠或直肠出血时往往排出较新鲜的血液。

　　②血便的性状：不同病因引起的出血，血便的性状也不同，如急性菌痢为黏液脓性鲜血便；阿米巴痢疾为暗红色果酱样脓血便；急性出血性坏死性肠炎洗肉水样粪便，并有特殊的腥臭味。

　　（4）便血的伴随症状

　　上消化道出血时出现的便血，其伴随症状与呕血相同，以下是消化道出血时的伴随症状。

　　①便血伴腹痛：多见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等。

　　②便血伴里急后重：见于痢疾、直肠炎、直肠癌等。

　　③便血伴全身出血倾向：可见于急性传染性疾病及血液疾病。

　　④便血伴发热：见于急性传染病、急性出血性坏死性肠炎、局限性肠炎及肠癌等。

　　⑤便血伴腹部肿块：见于小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。

　　（九）黄疸

　　黄疸的分类

　　①按病因学分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸。

　　②按胆红素性质分类：以非结合胆红素增高为主的黄疸、以结合胆红素增高为主的黄疸。

　　（1）溶血性黄疸

　　①病因：凡能引起溶血的疾病均能致溶血性黄疸。见于：先天性溶血性贫血，如地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症；后天获得性溶血性贫血，如异型输血、自身免疫性溶血性贫血等。

　　②临床表现：黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血常表现有突然寒战、高热、头痛、四肢酸痛、恶心及乏力、血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色）等，严重者可出现休克和急性肾衰竭。慢性溶血常无明显症状，仅有轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血和脾大，多为家族性或遗传性。

　　（2）肝细胞性黄疽

　　①病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸。常见：病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化、败血症及钩端螺旋体病等。

　　②临床表现：黄疸一般为浅黄至深黄色，根据病因不同而异。如急性病毒性肝炎引起黄疽者，患者有疲倦、乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、肝区疼痛及肝大并伴明显压痛等；肝硬化患者有消瘦，可见蜘蛛痣，肝可变小而无压痛，同时有腹壁静脉曲张、脾大、腹腔积液等门脉高压体征。严重肝病时尚有出血倾向，甚至昏迷。

　　（3）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）

　　①病因：肝内胆管系统阻塞，常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性肝内胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、肝内泥沙样结石、癌栓及寄生虫病等。肝外阻塞，常见于肝内胆管或胆总管狭窄、结石、炎症、水肿、蛔虫及肿瘤等，亦可见于胆管被肿块压迫，如肝癌、胰头癌、壶腹癌等。

　　②临床表现：黄疸者常伴皮肤瘙痒、心动过缓。尿色深、粪便颜色浅灰色或甘陶土色。皮肤呈暗黄色，完全阻塞时呈黄绿色，甚至棕褐色。

　　急性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫症患者，起病多急骤，发热、呕吐，黄疸来去迅速，右上腹或上腹部绞痛，胆囊区明显压痛；胰头癌、壶腹癌、胆总管癌患者，黄疸呈进行性加重，可触及肿大胆囊，表面光滑、可移动而无压痛。胆囊癌、胆囊结石时，肿大胆囊坚硬而不规则。

　　（十）意识障碍

　　1．意识：

　　意识是中枢神经系统对内、外环境刺激具有的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。

　　2．意识障碍的病因

　　意识障碍是中枢神经系统受损的结果。任何病损，只要累及脑干或双侧大脑皮质就有可能引起意识障碍。

　　3．分级与临床表现

　　意识障碍按程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷四级，另一种以兴奋性增高为主的意识障碍称为谵妄。

　　①嗜睡：最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡。患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。

　　②意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

　　③昏睡：接近于人事不省的状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。

　　④昏迷：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可区分三阶段：轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷

　　⑤谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安及言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经系统疾患等。由于病因不同，有些患者可康复，有些可发展为昏迷状态。